附件4:
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普通高等教育学生休学申请(审批)表
姓名 |
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性别 |
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出生日期 |
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入学年月 |
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考生号 |
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层次 |
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专 业 |
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学号 |
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所在院(系) |
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年级 |
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班级 |
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申请休学时间 |
年 月 日至 年 月 日 |
休学原因 |
□精神疾病 □传染疾病 □其它疾病 □其它原因 |
休 学 申 请 |
申请人: 年 月 日 |
院(系)意见: 班主任(签名): 院(系)负责人(签名、盖章): 年 月 日 |
学校学籍管理部门(教务处或学工处)意见: 经办人(签名): 部门负责人(签名、盖章): 年 月 日 |
学校意见: 分管校(院)长(签名): 年 月 日 |
学籍管理部门电子数据处理结果: 经批准,同意该生于 年 月 日至 年 月 日休学。该生休学变动信息已报省教育厅备案,并于 年 月 日通过教育部学籍学历信息管理平台进行了电子标注。 经办人(签名): 年 月 日 |
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注:1、本表一式二份,其中:院(系)、学籍管理部门各一份;
2、因病休学,需提供学校指定的二级甲等以上医院证明;
3、学生休学以一年为期,休学期满应向学校申请复学,逾期不办者,按自动退学处理。