考生号

层次

专 业

学号

所在院（系）

年级

班级

申请休学时间

  年      月    日至        年    月       日

休学原因

□精神疾病     □传染疾病   □其它疾病     □其它原因

休

学

申

请

                                   申请人：

                                                 年     月   日

院（系）意见：

班主任（签名）：

院（系）负责人（签名、盖章）：

                   年   月   日

学校学籍管理部门（教务处或学工处）意见：

经办人（签名）：

部门负责人（签名、盖章）：

年   月   日

学校意见：

                         分管校（院）长（签名）：

                                                               年     月   日

学籍管理部门电子数据处理结果：

经批准，同意该生于     年  月  日至     年    月  日休学。该生休学变动信息已报省教育厅备案，并于    年  月  日通过教育部学籍学历信息管理平台进行了电子标注。

                                                  经办人（签名）：

                                                           年     月   日